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看護計画の書き方と例|実施と評価・OP/TP/EPの書き方

ビジネススキル

看護計画とは、看護を進めるうえでの規準や道筋となるものです。基本でありながら、常時修正する柔軟生が必要です。必要性は分かっていても、いざたてるとなると難しいものです。看護計画のポイントや実例を挙げていきます。ぜひ参考にしてくださいね。

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看護計画とは?

計画とは「何かを行うためにその方法や手段などを筋道たてて企てること」を言います。例えばどこかへ旅行へ行くとき、また何かでレクリエーションなどを企画する時、もっといえば今日一日を過ごすだけでも、ほとんどの行動に関して「計画をたてる」という作業はついて回ることでしょう。 何かの目標を達成したい時、また何かの行動を通して楽しんだりやりがいを味わいたいとき、ただだらだらと行動していても上手くいきません。どの時点でどのように行動して、どのように気をつければ良いかなどを計画することで、目標や目的に近づくのです。

看護における計画とは

看護における計画も「看護目標を達成するための方法や手段を、筋道立てて企てること」です。患者が入院してきたとき、「何となく良くなれば良いなあ」「2週間の入院予定だから2週間で退院かな」と漠然と思うだけでは、看護師のいる必要はありません。 看護師は医師と並行しながらも、また独自の視点で患者の問題点を探り、患者の希望とすり合わせながら達成すべき目標を看護目標として立案します。そして、その目標を達成するためには日々何を行えばよいか、を考えるでしょう。それが計画です。日々、患者の変化に合わせて、目標や計画を修正しながら患者や家族が望むゴール、医療的に目指せるゴールに近づく筋道をたてていきます。

チーム医療のための看護計画

看護計画や看護目標を明確にあげておく理由は、誰がその患者を担当しても同じケアができるようにするためです。看護師は、毎日24時間同じスタッフがつくことはできません。しかし日々行うケアが統一されていなければ、看護目標の達成は難しくなります。日々のケアが違ってくると、患者や家族も戸惑うでしょう。看護目標を立て、計画を立案しそれを誰が見ても分かるようにします。そして、計画を実施した結果を日々記録していきます。 その記録を元にして、計画を日々修正し、必要時目標も修正してきます。複数の看護師の視点が入ることでより、看護計画が具体的になり目標がずれないようになることが理想です。看護計画の立案はチーム医療、統一した看護のためにも必要となってくることがお分かりいただけると思います。

看護計画の書き方

看護問題の把握~患者の入院時と、入院前の状態を把握する

看護計画を立てるには、まずは看護目標をたてることです。看護目標は看護問題を把握することから立案できます。看護問題とは、患者が疾患や生涯・また入院によって生じる身体的・精神的・社会的問題にアプローチすることで出現してきます。患者の入院時の病状と、入院前の状態を比べてみましょう。 例えば骨折で入院してきた患者に関しては、骨折の状態や痛みなどの病状把握とともに、精神的な苦痛や入院による患者の生活への影響などを確認します。それと患者の入院前、つまり健常時の日常生活の状態を比較すると、患者の看護上の問題点が見えてくると思います。 身体的問題として、骨折の痛み・機能障害など、精神的問題として、痛みによる苦痛・手術に伴う精神的不安など、そして社会的問題として、入院による仕事の制限や家事や育児の制限などが考えられます。これらの問題は、人それぞれですがこのように系統だてて考えていくと、患者の目指したい目標がみえてくるでしょう。

医師の治療計画を確認する

患者には、看護師からみて様々な問題が見つかるかもしれませんが、まずは治療・医療行為を受けに来ていることを念頭に置かなくてはなりません。医師の診断と治療計画に沿っている必要があるのです。 まず医師は患者がどのような状態であると診断し、どのような治療をしようとしているか、そしてどのくらいの期間の入院を考えているか、などをよく理解しましょう。看護師は、その医師の計画をどのように患者がとらえているかを確認することも必要です。そして、患者や家族・医師・看護師・コメディカルチームが共通理解して、治療に当たれるようにサポートしましょう。 その過程で、医師の治療計画と看護師の看護計画がずれてしまうことの無いようにしなければなりません。

細かい目標設定をする

最終的なゴールを看護目標として設定したら、中間にいくつかの細かい目標を設定しておきます。最終的なゴールの前に、達成しなければならない目標がいくつかあると思います。 またその細かい看護目標にはその都度「優先度」があります。極端に言えば、最終的なゴールが歩いて退院し社会復帰だとしても、その前に歩けない理由があればそれに対する看護目標が優先されるわけです。 前述の骨折入院の場合、最終的なゴールを歩いて帰り社会復帰することとしたら、その手前に ・鎮痛コントロール ・安静による副作用を起こさない ・手術前の不安 ・手術前の身体的問題のコントロール ・手術後の速やかな回復 ・離床の勧め ・リハビリ援助 ・退院後の生活のサポート など様々な問題が出てくるでしょう。 それらは全て、最終的なゴールのために必要なことかもしれませんが、その時々の優先度を考えて順序立てて看護計画をたてます。 入院初期は、鎮痛コントロールが最優先されるかもしれません。痛みが激しいときに、安静の副作用を心配してリハビリ開始などをしても、患者はついてこられないでしょう。それぞれの想定される問題点に対し、細かく・また並行して目標設定して、その都度優先される順に看護計画を立案します。 そして日々その看護計画を実施することによって次に優先する目標が見えてきて、その繰り返しにより最終的な目標に近づけるようにしていくのです。

具体的な援助計画立案

最終的な目標、また日々の目標それぞれに対して目標達成のために具体的な何をするのか、が計画されていなければなりません。 目標として「安静による副作用を起こさない」としたとしても、そのために何をするのかが無ければ目標達成は見えてきません。目標達成のための看護計画は具体的なものでなくてはチームとして動きづらいでしょう。 例えば「安静による副作用を起こさない」という目標に対して、 ・床上リハビリ(何をどのくらいいつ行うかも) ・弾性ストッキングの使用 などと実際に行うことを、いつ・どこで・何をを付け加えて挙げていきます。目標があって、日々の行動計画があって看護計画は前進していくのです。

看護計画の修正

そして、看護計画をたてるうえでもう一つ大切なことは「柔軟性」です。稀に、医師や看護師からみてその患者に優先されることと、患者が優先してほしいことがずれてくることがあります。医療者側から見ればリハビリが必要な段階でも、患者は痛みなどの苦痛が強くリハビリに気が進まない=先に痛みをとって欲しい、などの状態があると双方の目標がずれてしまっているわけです。 患者の状態は各種検査などからも導き出せますが、それだけで全体像を把握することはできません。また、どんな治療をするにしても患者の同意や動機付けが無ければ、成果をあげることが難しくなるでしょう。そこで、時に看護計画も一段階前に戻ったり、目標そのものを修正したりしながら進めていく事が必要です。 初めにたてた目標に固執せず、常に評価・修正をしていくことも看護計画のおいて大切なことです。

看護計画の例

看護計画の実例をあげます。 ・40歳 A氏、男性  ・会社員  ・家族は妻と子ども2人(小学生) ・喫煙歴20年で1日20本のヘビースモーカー  ・身長179㎝に対し体重90㎏ ・仕事も多忙で深夜の帰宅も多い。食事も脂質過多で深夜に摂ることも少なくない。 ・仕事中に急に胸の痛みを訴え、救急搬送される。診断は「急性心筋梗塞(左回旋枝)」。緊急で心臓カテーテルによるインターベーション治療を行い、バルーンカテーテルによる拡張術とステント留置施行。 術後不整脈等のトラブル無し。 急性期治療をおえて、そろそろ退院を考える術後4日目の看護計画です。ここまでは、急性期治療に対する目標で、それについては一応達成したとします。今後の生活に向けての援助の看護計画を立案する時期に来ました。

看護目標立案

誰が見ても分かりやすい目標の書き方として「5W1H」という書き方があります。 ・when(いつ) ・where(どこで ・who(誰が) ・what(何を) ・why(なぜ) ・how(どのように) を意識します。 例) ・いつ=「退院までに」 ・どこで=(計画の実施は入院中ですが)「自宅や会社での生活において」 ・誰が=「A氏が」また、妻の協力なども入れてよいでしょう。 ・何を=「禁煙・ダイエットを」A氏の場合、病気の再発予防のためには内服などの継続や必要性の自覚なども必要ですが、何より生活習慣病であったことを自覚し生活習慣を是正する必要があります。それについて、目標立案していきます。 ・なぜ=「心筋梗塞再発防止やそのほかの喫煙や肥満による病気を起こさないために」なぜ、40歳の若さで心筋梗塞に至ったのか、それをA氏自身に自覚してもらう必要があります。子どももまだ幼く、社会的な役割も大きいと思われるので、そのあたりからアプローチできるようにしましょう。 ・どのように=「禁煙の必要性の自覚・仕事と食生活の見直しや運動などの必要性の自覚」実際に、たばこは吸わないことと共に吸いたくなったらどうするか、バランスの崩れている日常生活の問題点を見出し、今後どのよにしていくかをこの段階では患者と共に考えて目標をたてます。 そこで、長期目標を「心筋梗塞の再発を予防する日常生活が分かる」などと設定してみます。

看護計画立案

長期目標ができたら、付随する短期目標をたてます。A氏の場合は、喫煙や肥満・仕事の忙しさなどが問題点としてあがってきます。具体的な看護計画にするためには、あまり一文にたくさんの事由を盛り込まない方が良いので、具体化していきましょう。 そして、それぞれに対してOP(観察項目)とTP(ケア計画)とEP(教育)と細分化してケア内容を挙げます。ひとまず一つ目の短期目標として「禁煙」とします。 ①OP ・1日の喫煙本数 ・喫煙歴 ・たばこに対する言動 ・禁煙に対する気持ち ②TP ・禁煙に関するパッチ剤などの紹介 ・吸いたくなったときの具体的な行動の紹介 ③EP ・禁煙の必要性 ・禁煙外来への誘導 などと日々の看護活動の中で行っていく事を立案していきましょう。ここでは考え方の例を挙げました。施設によって、書式もあると思いますのでそれに合わせて書き方は統一してください。

看護計画の実施と評価

看護計画の実施については各施設によって書式があると思いますが、代表的なのは「SOAP」かと思います。日々の記録の中で、看護計画の実施内容とその評価を行っていく方法です。 S(subject)=主観的データ。患者が言ったことや家族の話など。 O(object)=客観的データ。検査所見やバイタルサインなど。 A(assessment)=主観的データと客観的データをみて、現状をどうとらえるか。 P(plan)=計画や方針。アセスメントをした結果、どうしていくか。 これらのことを、看護目標に対して記録することで日々実施内容とその評価を行うことができます。

実施と評価で大切なこと

実施と評価はまず看護目標に合わせて記載することが必要です。新たに記載すべき内容が出てきたときは、別の看護目標をたて看護計画を立案します。ただ、だらだらと経時的に記録するのは読みづらいですし評価もしづらいものです。 また、出来る限り客観的に評価しましょう。「○○をした結果、良さそうだった」などという、書き手の主観が主体となった客観性に欠ける書き方は、記録としては評価できません。 「○○した結果、痛みが無くなった」 「○○した結果、患者より△△という言葉が聞かれた」 などと、事実を具体的に書きます。それを持って、目標に近づいた、また目標や計画の修正が必要などと評価していくのです。

患者や家族へのフィードバック

目標や計画の実施や評価の際に、大切なことは患者や家族へ常に確認する作業を忘れないことです。結果として医療者側から見て良い結果が得られた、と思っても、患者や家族がそう思っていなければやはり目標や看護計画に修正が必要な状態なのです。 日々計画を実践する中で、患者が自分のためになっていると受け取れているか、患者や家族が望む結果と一致しているかなどをコミュニケーションのなかでとらえていきましょう。

看護計画の評価の書き方の例

看護計画を評価する手段としてどうアセスメントしていくかが大切です。 前述した心筋梗塞のA氏を例とします。

禁煙に対する看護計画の実施後のアセスメント

看護計画に沿って、OPとTPとEPを施行したとします。この患者は、コミュニケーション能力に問題は無いので患者の言動に注目する必要があります。最終的には退院後に禁煙が継続されていることが目標なのですが、入院中はその時点で評価するしかありません。看護計画の実施に対する評価方法として、この目標の場合 ・患者の言動 ・具体的な行動の変化 などが評価しやすいでしょう。 例えば患者より「退院後も禁煙外来に通いたい」という言動があった、または実際にたばこは吸っていない、などが第三者が見ても分かりやすい評価となります。(「たばこは吸わないようにするよ」などと、具体的な行動内容が見えないような言動は評価として曖昧にとられることがあります。 禁煙外来に通う、禁煙パッチを使用する、などの分かりやすい言動があれば、それを評価として挙げることが良いでしょう)

評価が得られにくいとき

禁煙指導などについて、患者は分かっていそうだけど具体的な言動として現れない時、中にはあまり話すのが得意でない人もいますし、どう評価を書いて良いか分からないことがあると思います。そういう時でも、記録には事実を記入するとこが大切ですが、アセスメントしづらいときは患者以外から情報を得ることも必要でしょう。 患者に最も近い家族や友人などから、実施した計画について患者の言動を聞くのも良いですし、看護計画の妥当性について直接的に評価してもらっても良いでしょう。いずれにしても看護計画が独り歩きしないように、アセスメントして評価・修正を繰り返していくのです。常に、たてた目標や経過があっているかな、という視点が必要でしょう。

看護計画が不安な場合の対処法

自分がたてた看護計画が不安なことは少なくないでしょう。患者や家族からよく情報を得ていても、医療上の必要性と合っていなかったり、看護目標の立案や看護計画はなかなかスムーズにはいかないものです。そんな時は、一人で考え込まずヘルプを出すことが必要です。

1段階前へ戻る

情報収集やその分析と、看護計画が進んでいく段階で上手くいかないことがあったらひとつ前の段階へ戻るのも良いでしょう。 分析した結果が、目標立案や看護計画へ結びつかない時は情報収集まで戻る・患者や家族とのコミュニケーションへ戻る、などは有効です。ただ、戻るだけでは同じことの繰り返しになる可能性があるので、違う視点をもってアプローチしましょう。

カンファレンスにかける

一人で考えていてもなかなか進まない時は、カンファレンスのテーマとして挙げてもらいましょう。何とか立案で来ていてもまだ不安があるときなども、客観的な意見が聞けると進みやすいものです。また、日々の記録をよく読み、看護計画の評価を取り入れるようにしましょう。チームで進めていくものですから、看護チームの意見は大切です。

看護計画は柔軟に

看護計画は、あくまでも患者やその家族の望むゴールが目標として設定されていなくてはなりません。医療者側がベストだと思っても、それが患者が理想と思っていなければ意味が無いのです。 医療的に目指せるゴールを、患者に動機付けしていく事も必要ですが、看護計画が患者の思いとずれていると思ったら柔軟に修正していく事が大切です。看護計画はある程度ルーチンもありますし、参考文献も多くありますができるだけ柔軟に、オリジナリティをもって工夫していきましょう。

地味な仕事の連続。全然スキルが付かない。

ビジネスマナーを身につけて先方や上司に気を使い、誰でもできる事務処理を「ハイ」と引き受ける毎日。雑用や地味な仕事の連続で、本当にやりたい仕事をやらせてもらえないビジネスマンは多いです。 「ほかにやりたい仕事がある」「幅広い経験・知識を積みたい」という気持ちは、特に多い転職のきっかけになっています。転職はタイミングや時期の影響でも、有利・不利が大きく別れるので、転職予定がなくても「転職を考えること」「転職を知っておくこと」は重要です。 ほかの人の転職のきっかけ、ベストな転職タイミングが気になるかたは、下記の記事も合わせて読んでみてください。 ■記事タイトル 20代の転職成功方法|転職理由3つ・新卒入社3年以内の転職割合・20代の強み

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