看護計画の書き方と例｜実施と評価・OP/TP/EPの書き方

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計画とは「何かを行うためにその方法や手段などを筋道たてて企てること」を言います。例えばどこかへ旅行へ行くとき、また何かでレクリエーションなどを企画する時、もっといえば今日一日を過ごすだけでも、ほとんどの行動に関して「計画をたてる」という作業はついて回ることでしょう。 何かの目標を達成したい時、また何かの行動を通して楽しんだりやりがいを味わいたいとき、ただだらだらと行動していても上手くいきません。どの時点でどのように行動して、どのように気をつければ良いかなどを計画することで、目標や目的に近づくのです。

看護計画や看護目標を明確にあげておく理由は、誰がその患者を担当しても同じケアができるようにするためです。看護師は、毎日24時間同じスタッフがつくことはできません。しかし日々行うケアが統一されていなければ、看護目標の達成は難しくなります。日々のケアが違ってくると、患者や家族も戸惑うでしょう。看護目標を立て、計画を立案しそれを誰が見ても分かるようにします。そして、計画を実施した結果を日々記録していきます。 その記録を元にして、計画を日々修正し、必要な時は目標も修正してきます。複数の看護師の視点が入ることでより、看護計画が具体的になり目標がずれないようになることが理想です。看護計画の立案はチーム医療、統一した看護のためにも必要となってくることがお分かりいただけると思います。

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看護計画を立てるには、まずは看護目標をたてることです。看護目標は看護問題を把握することから立案できます。看護問題とは、患者が疾患や生涯・また入院によって生じる身体的・精神的・社会的問題にアプローチすることで出現してきます。患者の入院時の病状と、入院前の状態を比べてみましょう。 例えば骨折で入院してきた患者に関しては、骨折の状態や痛みなどの病状把握とともに、精神的な苦痛や入院による患者の生活への影響などを確認します。それと患者の入院前、つまり健常時の日常生活の状態を比較すると、患者の看護上の問題点が見えてくると思います。 身体的問題として、骨折の痛み・機能障害など、精神的問題として、痛みによる苦痛・手術に伴う精神的不安など、そして社会的問題として、入院による仕事の制限や家事や育児の制限などが考えられます。これらの問題は、人それぞれですがこのように系統だてて考えていくと、患者の目指したい目標がみえてくるでしょう。

患者には、看護師からみて様々な問題が見つかるかもしれませんが、まずは治療・医療行為を受けに来ていることを念頭に置かなくてはなりません。医師の診断と治療計画に沿っている必要があるのです。 まず医師は患者がどのような状態であると診断し、どのような治療をしようとしているか、そしてどのくらいの期間の入院を考えているか、などをよく理解しましょう。看護師は、その医師の計画をどのように患者がとらえているかを確認することも必要です。そして、患者や家族・医師・看護師・コメディカルチームが共通理解して、治療に当たれるようにサポートしましょう。 その過程で、医師の治療計画と看護師の看護計画がずれてしまうことの無いようにしなければなりません。

最終的なゴールを看護目標として設定したら、中間にいくつかの細かい目標を設定しておきます。最終的なゴールの前に、達成しなければならない目標がいくつかあると思います。 またその細かい看護目標にはその都度「優先度」があります。極端に言えば、最終的なゴールが歩いて退院し社会復帰だとしても、その前に歩けない理由があればそれに対する看護目標が優先されるわけです。 前述の骨折入院の場合、最終的なゴールを歩いて帰り社会復帰することとしたら、その手前に ・鎮痛コントロール ・安静による副作用を起こさない ・手術前の不安 ・手術前の身体的問題のコントロール ・手術後の速やかな回復 ・離床の勧め ・リハビリ援助 ・退院後の生活のサポート など様々な問題が出てくるでしょう。 それらは全て、最終的なゴールのために必要なことかもしれませんが、その時々の優先度を考えて順序立てて看護計画をたてます。 入院初期は、鎮痛コントロールが最優先されるかもしれません。痛みが激しいときに、安静の副作用を心配してリハビリ開始などをしても、患者はついてこられないでしょう。それぞれの想定される問題点に対し、細かく・また並行して目標設定して、その都度優先される順に看護計画を立案します。 そして日々その看護計画を実施することによって次に優先する目標が見えてきて、その繰り返しにより最終的な目標に近づけるようにしていくのです。

最終的な目標、また日々の目標それぞれに対して、目標達成のために具体的な何をするのかが計画されていなければなりません。 目標として「安静による副作用を起こさない」としたとしても、そのために何をするのかが無ければ目標達成は見えてきません。目標達成のための看護計画は具体的なものでなくてはチームとして動きづらいでしょう。 例えば「安静による副作用を起こさない」という目標に対して、 ・床上リハビリ（何をどのくらいいつ行うかも） ・弾性ストッキングの使用 などと実際に行うことを、いつ・どこで・何をを付け加えて挙げていきます。目標があって、日々の行動計画があって看護計画は前進していくのです。

そして、看護計画をたてるうえでもう一つ大切なことは「柔軟性」です。稀に、医師や看護師からみてその患者に優先されることと、患者が優先してほしいことがずれてくることがあります。医療者側から見ればリハビリが必要な段階でも、患者は痛みなどの苦痛が強くリハビリに気が進まない＝先に痛みをとって欲しい、などの状態があると双方の目標がずれてしまっているわけです。 患者の状態は各種検査などからも導き出せますが、それだけで全体像を把握することはできません。また、どんな治療をするにしても患者の同意や動機付けが無ければ、成果をあげることが難しくなるでしょう。そこで、時に看護計画も一段階前に戻ったり、目標そのものを修正したりしながら進めていく事が必要です。 初めにたてた目標に固執せず、常に評価・修正をしていくことも看護計画のおいて大切なことです。

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